进展丨重症新冠肺炎患者常见心肌损伤，如何识别与处理？

不少人想知道进展丨重症新冠肺炎患者常见心肌损伤，如何识别与处理？这些题，以及新冠阿奇霉素的用法用量的话题，想必很多人都想知道，接下来听小编详解。

COVID-19患者除了典型的呼吸道表现外，一定比例的患者还会出现心脏受累，包括急性心肌损伤、心律失常、心力衰竭等心脏表现。特别是，上海第一批援鄂医疗队报道称，通过对武汉金银潭医院188名新型冠状病肺炎患者的数据进行回顾性分析，发现约1/3的患者hsTNI水平6126pg/入院时死亡率高达50毫升。

以下根据近期文献，对COVID-19患者急性心肌损伤的临床表现、可能机制、治疗要点及注意事项进行总结。

1.临床表现和诊断

1症状和体征

症状无特异性，可能伴有气短、呼吸困难、胸闷或胸痛等，要注意晕厥症状。一些患者迅速发展为急性左心衰竭或心源性休克，并伴有肺循环充血或休克的症状。少数情况下会发生晕厥或猝死。

血压、呼吸、心率等指标的异常表明血流动力学不稳定，也是疾病严重程度的指标。心肌损伤患者的体征通常是非特异性的。窦性心动过速，尤其是夜间心动过速，且心率的加快与体温的升高不相称，可作为诊断的重要线索。

2辅助检查

实验室测试

发病初期，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白升高，严重者可出现D-二聚体升高。

心电图改变

注意是否有2个或2个以上以R波为主的主导联动态变化的ST-T变化；

•新发现的窦房和房室传导阻滞、完全性右或左束支传导阻滞以及窦性停搏；

•突触、成对、多态性或多基因性早搏；

•非房室结和房室折返引起的异位心动过速；

•心电图显示心房扑动/房颤、QRS电压低、Q波异常、QRS波增宽；

•如有必要，进行连续心电图测试。

床边超声心动图

•留意新的或无法解释的心室结构和功能异常；

•心室内径增大或正常，心室壁增厚或变薄，回声减弱或正常；

•有或没有心包积液；

•新发二尖瓣反流和肺动脉压力升高。

胸部X光检查和CT

大多数COVID-19患者的心影较小或轻微增大，最明显的是左心增大。部分患者可因左心功能不全而出现肺充血或肺水肿的体征。急性肺泡性肺水肿时，双肺可见以肺门为中心的大片阴影，对称或不对称分布。

3诊断

在疑似或确诊的COVID-19患者中，存在心肌损伤标志物，排除急性冠状动脉综合征后，即可诊断出与COVID-19相关的心肌损伤。

但心肌损伤标志物水平受感染、缺氧、肾功能等多种因素影响，因此单纯利用心肌损伤标志物判断是否存在心肌损伤或心肌炎并不绝对可靠，需要需根据患者的临床实际情况而定。结合心电图、影像学、病理学等方面辅助综合判断检查结果。

两种可能的机制

COVID-19相关的心肌损伤机制尚不清楚。以下机制可能发挥重要作用。

新型冠状病直接侵入心肌细胞，造成心肌细胞损伤，引发病性心肌炎。

肺部感染引起的低氧血症、呼吸衰竭、休克或低血压导致心肌供氧不足。感染后，机体代谢旺盛，心脏负担加重，氧供需失衡造成心肌损伤，尤其是冠心病患者、心力衰竭等慢性心血管疾病患者更为明显。

免疫反应的失衡以及由此产生的细胞因子风暴可能是心肌损伤的重要机制之一，也可能是免疫失衡导致多器官功能衰竭的重要机制。

有报道称，患者急性感染后，炎症活动增加、血小板活化、血栓素合成增加、纤溶功能受损，可加重心肌损伤。

三个治疗要点

COVID-19患者心肌损伤的临床表现差异很大，需要根据病情的严重程度进行个体化治疗。治疗原则卧床休息，支持治疗，保证足够的热量；维持水、电解质和酸碱平衡；及时吸氧和呼吸支持，预防和治疗并发症。

首先，新型冠状病感染需要积极治疗，控制病情进展，主要是肺炎。具体包括一般和对症治疗、抗病治疗、缺氧和呼吸困难的治疗、休克患者的循环支持治疗、有继发感染证据时及时使用抗菌药物、细胞因子风暴的治疗、重症患者的糖皮质激素等。对待。

其次，改善心肌能量代谢。合理使用心肌保护和营养药物，如辅酶Q10增加心肌供能物质三磷酸腺苷、磷酸肌酸钠的合成，以及曲美他嗪、维生素C、极化液、深海鱼油等。

第三，如果心肌损伤导致心律失常，应根据心律失常的类型和患者的血流动力学状况进行相应的治疗。一旦出现心泵衰竭迹象，也应尽快给予体外膜肺氧合等生命支持治疗。

加强对新型冠状病感染可能造成的心肌损伤的认识和警惕，加强心功能和心肌损伤的监测。心肌损伤除胸闷或疼痛外，常以气短、呼吸困难为首发表现，可能被肺部感染症状所掩盖，应认真对待、仔细鉴别。

四大治疗注意事项

一是注重基础疾病的治疗。如果患者同时患有心血管疾病，也应该积极控制和治疗。美国心脏病学会近日发布关于COVID-19对心脏影响的公告，建议COVID-19合并心血管疾病的患者应积极服用他汀类药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林等酌情用药。治疗，建议优先治疗患有慢性心血管疾病的感染者。

其次，警惕药物相关的心脏损害。例如，-干扰素可引起心律失常、心肌梗塞和心肌病。患有心肌梗塞或心律失常的人尤其需要监测。高剂量的利巴韦林可引起心肌损伤。磷酸氯喹可引起窦房结抑制、心律失常、休克，严重时可引起阿尔巴尼亚-苏格兰综合征甚至死亡；使用磷酸氯喹时，密切注意QT间期。如果阿比多尔与阿奇霉素、喹诺酮类等抗菌药物合用，心力衰竭的发生率可能会增加。

第三，注意药物相互作用，避免不良反应。抗病药物洛匹那韦/利托那韦可显着增加阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的生物利用度，建议将这两种他汀类药物调整至最低剂量。如果洛匹那韦/利托那韦和华法林需要联合用药，建议密切监测INR。不建议利伐沙班与洛匹那韦/利托那韦合用，可选用达比加群。抗凝期间应密切监测肝、肾功能。

四是加强心肌炎诊断相关指标监测。建议增加动态心电图监测或常规心电图检查的频率，以及心肌酶谱和炎症因子的监测，必要时进行心脏磁共振成像或冠状动脉造影，以明确是否发生ACS或心肌炎。注意心率的变化。心率较快时，建议给予受体阻滞剂，将心率控制在7080次/分。如果患者出现暴发性心肌炎并伴有二度II型或三度房室传导阻滞，建议就近安装临时起搏器。

第五，需要及时机械辅助循环支持治疗。建议重症COVID-19肺炎患者在抗心律失常药物或心力衰竭治疗无明显改善的情况下，尽快接受ECMO、主动脉囊反搏等相关装置的支持治疗。

最后，注意患者的身心健康。COVID-19患者可能因精神心理因素出现一系列类似心脏病的症状，包括心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难等。需要与心脏损伤或心功能异常的症状相鉴别。如果确诊患者的心脏病症状是由非器质性因素引起的，建议进行心理健康评估和情绪疏导，必要时提供相关药物治疗。

参考

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2国家老年医学中心/国家老年病临床医学研究中心、中华医学会老年病学分会心血管病分会、北京医学会心血管病学分会影像学组新型冠状病感染相关心肌损伤临床处理专家建议中国循环杂志2020

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4谭兆冲，付令华，王丹丹，洪奎新型冠状病肺炎患者心脏表现及治疗建议中国心血管病杂志2020

5中国研究型医院协会重症医学专业委员会、中国研究型医院协会重症医学专业委员会青年委员会《新型冠状病肺炎重症、危重症诊治专家共识》中国重症医学2020年第32期-02-22

6中国医师协会心脏危重症专业委员会关于新型冠状病肺炎合并心功能不全诊治的专家建议中华医学杂志2020年第100期2020-03-02

7徐晓涵，翟索迪，杨力抗病药物治疗新型冠状病肺炎的合理使用中国医院药品评价与分析杂志2020

8心脏损伤迹象与2019年冠状病疾病的较高和较早死亡率相关medRxiv，2020年2月29日

9合并症及其对中国1,590名COVID-19患者的影响全国分析medRxiv，2020年2月27日

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